Sağlık Sigortası Nedir - Tanım ve Nasıl Çalışır

Daha da kötüsü, birçok insan sağlık sigortasını veya belirli politikaların bileşenlerini tam olarak anlamıyor. Sonuç olarak, gereksiz pahalı olan veya ihtiyaç duydukları kapsamı sağlamayan politikalar satın alırlar.

En çok ihtiyacınız olduğunda ihtiyacınız olan kapsama alanına sahip olduğunuzdan emin olmak için bilmeniz gerekenler şunlardır.

Sağlık Sigortası Politikasının Bileşenleri

Sağlık sigortası poliçesi, bir sigorta şirketi ile politikanın sahibi arasındaki yasal bir sözleşmedir - bu durumda siz. Sözleşme süresi tipik olarak sınırlıdır ve poliçe sahibi kapsamlarını etkin tutmak için ödeme yapmalıdır (primler olarak bilinir). Bu sözleşme ayrıca sigorta şirketinin poliçe sahibinin tıbbi bakım masraflarından ve muhtemelen ailesinin masraflarından sorumlu olacağı çeşitli koşulları da detaylandırmaktadır..

Sağlık sigortası poliçesi aşağıdaki bileşenlerden oluşur.

1. Sigorta Primi

Sağlık sigortası primi, poliçede açıklanan tıbbi koşulların ve tedavilerin kapsamını güvence altına almak için ödediğiniz ücrettir. Sigortalama süreci sizi yaş, cinsiyet ve tıbbi geçmiş gibi faktörlere dayalı olarak belirli risk kategorilerine ayırır. Prim tutarınız bu faktörlere dayanmaktadır ve sigortacıya ödediğiniz miktara eşit veya daha düşük tıbbi maliyetlere maruz kalma olasılığınızı yansıtması amaçlanmaktadır..

“Olumsuz seçimden” kaçınmak için yüklenim gereklidir. Primler, sigortayı kullanma olasılığı en yüksek olanları caydıracak kadar yüksek ve en az kullanma olasılığı en düşük olanları çekecek kadar düşüktür. Sigortalama, sağlık sigortası satın alanların gerçek bir risk seçimi olmasını ve sadece sağlık sigortası satın alanları temsil etmemelerini, çünkü hasta oldukları veya buna ihtiyaç duymayı beklediklerini garanti eder.

2. İndirilebilir

Sağlık sigortası genellikle sigorta poliçesinin, sağlık sigortasının ödeme yükümlülüğünden önce, ilk tıbbi masrafları üzerinde mutabık kalınan bir miktara kadar ödeyerek riskin bir kısmını üstlenmesini gerektirir. Bu miktar indirilebilir. İndirilebilir değer arttıkça prim azalır.

Vergiden düşme işlemleri bireylere veya aile gruplarına uygulanabilir. Örneğin, bir politikada 3.000 ABD doları ayrı ayrı indirilebilir ve 5.000 ABD doları ailesi indirilebilir. Bu durumda, sigorta şirketi bir bireyin tıbbi taleplerini, 1) o bireye ait birikmiş masraflar 3.000 $ 'ı aştığında veya 2) toplam aile gideri 5.000 $' ı aşsa bile, hiçbir bireyin iddialarının toplamı 3.000 $ 'ı aşarsa.

3. Copay'lar

Çıkarılabilire ek olarak, poliçe sahipleri genellikle her bir tıbbi tedavinin maliyetinin bir kısmını ödemek zorundadır. Bu kopaylar, tıbbi hizmetlerin anlamsız kullanımını engellemek içindir..

Daha yüksek copay'lar sigorta şirketinin toplam riskini azaltırken, her copay miktarı nadiren poliçede önemli bir prim indirimi sağlayacak kadar yüksektir..

4. Coinsurance

Riski paylaşmak ve aşırı kullanımı sınırlamak için, sigorta şirketleri poliçe sahiplerini kararlaştırılan bir gider seviyesinden, genellikle% 80 sorumlu tutar. Bu sınır herhangi bir copay düşüldükten sonra hesaplanır.

Örneğin, Joe'nun toplam maliyeti 2.500 $ olan bir kisti olduğunu varsayalım. 50 $ 'lık copay ödedikten sonra, sigorta şirketi kalan 2.450 $' ın veya 1.960 $ 'ın% 80'ini öder. Joe'nun maliyetteki payı copay (50 $) artı copay'dan sonraki miktarın kalan% 20'si (490 $) olacaktır. Cepten toplam maliyeti 540 dolar olacak.

5. İstisnalar

Sağlık sigortası poliçeleri tipik olarak tüm tıbbi harcamaları kapsamaz. Karşılanmayan masraflar tıbbi durum, tedavi türü veya tıbbi sağlayıcı tarafından tanımlanabilir.

Örneğin, sağlık sigortacılarının çoğu nadir durumlar dışında yüz germe, karın germe veya bariatrik cerrahi gibi elektif kozmetik cerrahiyi kapsamaz. Poliçe sahipleri, hariç tutulan herhangi bir muamele veya masraftan% 100 sorumludur ve bu masraflar, poliçede tanımlanan indirilebilir tutar için geçerli değildir..

6. Teminat Sınırları

Sağlık sigortası açık uçlu değildir. Sigorta şirketleri genellikle tıbbi masraflar için ödeyecekleri maksimum tutarı belirleyerek sorumluluklarını sınırlarlar. Bu limitler genellikle 500.000 ila 1 milyon dolar arasındadır ve ömür boyu, yıllık veya her ikisi birden olabilir.

Örneğin, yıllık 100.000 $ ve yaşam boyu sınırınız 500.000 $ olabilir. Bu, sigortacının herhangi bir 12 aylık dönemde 100.000 $ ödediği ve toplam 500.000 $ 'a kadar toplam kullanım ömrü maliyetini karşıladığı anlamına gelir. Bir sınıra ulaşıldığında, sağlık sigortası o dönemin geri kalanında ödemeleri durdurur ve poliçe sahibi bu tutarın ötesinde herhangi bir maliyet ödemekle yükümlüdür.

1 milyon dolarlık kapsama limiti önemli gibi görünse de, tıbbi harcamalar hızlı bir şekilde artabilir. Örneğin, prematüre bir bebek haftalarca hastanede kalmayı ve çok sayıda operasyon gerektirebilir, bu da yüzbinlerce dolar bakım gerektirir. Organ nakli komplikasyonlar varsa kolayca kapsama sınırlarına karşı koşabilir.

Bazı sigorta şirketleri daha yüksek teminat limiti sunar, ancak bunları almak genellikle müzakere, ilave sigortalama ve daha yüksek prim gerektirir. Daha yüksek bir teminat limiti istiyorsanız, poliçeyi satın almadan önce limitleri kabul etmek için sigortacı ile birlikte çalışın. Sigorta şirketlerinin halihazırda yürürlükte olan bir politika için limitleri yükseltmesi olası değildir, çünkü daha yüksek teminat talepleri genellikle poliçe sahibinin daha fazla kapsama ihtiyaç duyacaklarını zaten bildiği anlamına gelir.

Bir politika satın almadan önce, kapsama alanının potansiyel ihtiyaçlarınızı karşılamak için yeterli olduğundan emin olmak için politika diline özellikle dikkat edin.

7. Cep Dışı Maksimum Sayısı

Teminat limitlerinin tersine, bu bileşen sağlık sigortası sözleşmesi yürürlükte iken sigortalının azami ödeme riski için geçerlidir. Cepten çıkış limitine ulaşıldığında, sigorta şirketi gelecekteki tüm masrafları karşılama limitine kadar öder - yine de ödemeler ve istisnalar geçerliliğini korur.

Örneğin, cepten maksimum tutarınız yıllık 3.000 $ ise, bu tutarı ödediğinizde, sigorta şirketi ek masrafların% 100'ünü ödeyecektir, ek olarak gerekli ödemeler.

8. Tedarikçi Panelleri

Bir sağlık sigortası poliçesine sahip olmanın en büyük yan faydalarından biri, sigortacı ile tıbbi tedarikçiler ve sağlayıcılar arasında müzakere edilen indirimli ücret ödemeleri çizelgesidir. Bazı durumlarda, kapsam dahilindeki bir tedavi için ödediğiniz tutar, sağlayıcının “olağan ve alışılmış” ücretlerinden% 30 ila% 40 daha az olabilir.

Örneğin, sigortasız hastalara 1000 $ 'a mal olacak bir hizmet, poliçe sahiplerine 300 ila 400 $ veya daha azına mal olabilir. Her sigorta şirketi, sigorta şirketinin poliçe sahiplerinin sayısına ve sağlayıcı hizmetlerinin öngörülen kullanımına dayalı olarak sağlayıcılarla indirim görüşür.

Doktorlar, hastaneler ve diğer tıbbi sağlayıcılar “ağ içi” veya “ağ dışı” kategorileridir.

• Ağda. Ağ içi uygulayıcılar en yüksek indirimleri sağlar. Sigorta şirketleri, poliçe sahiplerini, bu sağlayıcıların ücretlerinin tamamını veya çoğunu müzakere edilen oranlarda karşılayarak ağ içi sağlayıcıları kullanmaya teşvik eder. Ayrıca, politika sahipleri ağ içi sağlayıcıları kullandıklarında copay'ları veya para güvencesini azaltabilirler.
• Ağ dışı. Tercih edilen bir oran veya asgari iskontolar için pazarlık yapmayan pratisyenler ve tıbbi sağlayıcılar ağ dışı olarak belirlenir. Ağ dışı bir sağlayıcı kullanıyorsanız, genellikle bir ağ içi sağlayıcı tarafından sağlanan benzer hizmetlerden daha yüksek ücret ödersiniz. Ayrıca, daha yüksek bir copay ve daha yüksek para güvencesi yüzdesi oluşturabilirsiniz.

9. Ön yetkilendirme

Ön yetkilendirme, tıbbi bir prosedür veya uzman ziyareti için önceden onay alıyor. Hizmetin veya ziyaretin karşılanmasını sağlar. Çoğu sigortacı bir uzmanı ziyaret etmeyi kabul etmeden önce ön yetkilendirmeye ihtiyaç duyar.

Ön yetkilendirme bir hizmetin karşılanacağını garanti etmez. Bunun yerine, sigortacının hizmeti kapsamak istediğini onaylar - iddianın incelenmesini beklemek ve hizmeti belirlemek gereklidir. Kritik olmayan tedavilerin çoğu ön yetkilendirme gerektirir. Ön yetkilendirmenin gerekli olup olmadığını bilmek genellikle poliçe sahibinin sorumluluğundadır. Ön yetkilendirmenin alınmaması bir hak talebinin reddedilmesine neden olabilir.

Birincil doktorunuzun önerisinde bir uzmanla görüşürken ön yetkilendirme şartına özellikle dikkat edin. Birçok birincil bakıcı ağdadır, ancak bilmeden hastaları ağ dışı bir uzmana yönlendirebilir. Bu gibi durumlarda, hasta daha yüksek bir masrafla cezalandırılır ve iddia tamamen reddedilebilir.

10. Avantajların Açıklanması (EOB)

Sigortacılar genellikle tıbbi bir talebin ödemesinin bir açıklaması, karar verildikten veya onaylandıktan sonra gönderilir. Faydaların veya EOB'un bu açıklaması genellikle neyin kapsandığını ve nelerin hariç tutulduğunu tanımlar. Ayrıca, hizmet için nihai sözleşmeli ücretleri, sigorta şirketi tarafından ödenen ücretlerin oranını (ve hastanın sorumluluğunda kalan miktar) ve çeşitli miktarların nasıl hesaplandığının açıklamasını da özetlemektedir..

Sigorta şirketinin ödemesinin politika anlayışınızla eşleşip eşleşmediğini belirlemek için her zaman bir EOB'yi inceleyin.

Talep Kararına İtiraz

Çoğu sağlık sigortası, talep ödemelerini incelemek ve yapmak için eski eski bilgi sistemlerine güvenmektedir. Bu sistemler yıllar içinde sürekli olarak değiştirilmiştir, bu nedenle sıklıkla hatalar meydana gelir. Bazı uzmanlar, yargılama taleplerinin% 8 ila% 10'unda hata oluştuğunu iddia ediyor.

Bir sigorta şirketinin talep kararına itiraz etmek için aşağıdaki prosedürü kullanın:

1. Sigortacı ile iletişime geçin. EOB'de yazılı telefon numarasından sigorta şirketine başvurun. Aradığınızda, ne anladığınızı ve izlenecek eylemi doğrulayarak konuşmanızı yazılı olarak takip edin.
2. Konuştuğunuz Herkesin Adlarını ve İletişim Bilgilerini Alın. Konuştuğunuz kişinin adını, adresini ve telefon numarasını not edin. Sohbeti kişiselleştirmek için bu kişilerin adlarını kullanın. Sizi başka bir şikayetten daha fazlası olarak görmelerine ve size yardımcı olmaya daha istekli olmalarına yardımcı olabilir.
3. İyi Kayıtlar Tutun. Bir hak talebi kararına itiraz edilirken doğru dokümantasyon esastır. Asla sadece hafızanıza güvenmeyin. Sigortacılar genellikle birden fazla yönetim düzeyine sahip büyük bürokratik kuruluşlardır. İyi bir sonuç için haftaların, hatta ayların tamamen çözülmesi gerekebilir, bu nedenle sürecin her adımını belgelediğinizden emin olun.
4. Pes etme. Birlikte gösterim, düşmanca bir temsilci veya katılmama kararınız varsa, taleplerinizi daha yüksek seviyelere yükseltin. Sigorta şirketinin başkanına ve eyaletinizin sigorta komisyon üyesine bir mektup, talebiniz üzerine etkinlik oluşturacaktır, ancak bunu yalnızca son çare olarak kullanmalısınız..

Bir hata oluşursa ve ortaya çıktığında, sigorta şirketindeki personelin sizin kadar şaşkın olabileceğini unutmayın. Kızgın ya da savaşçı olmak, istediğiniz sonuçları elde etmenize yardımcı olmaz.

Son söz

İyi sağlık en değerli varlığınızdır ve bunu ne pahasına olursa olsun korumalısınız. Sağlık sigortasının değeri abartılamaz.

Sağlık sigortası olmadan olmak, tedavinin gecikmesine, yüz binlerce dolara mal olmasına ve bir kaza, büyük hastalık veya kronik bir durum durumunda iflasa neden olabilir. Özel ihtiyaçlarınıza uyan sağlık sigortası konusunda bilinçli bir alıcı olarak kendinizi ve ailenizi koruyun.

Sağlık sigortası sizi şaşırtıyor?

(fotoğraf kredisi: Bigstock)