Bir Sağlık Sigortası Talebi Nasıl Ödenir ve İnkar Edilir

Emin değilseniz, sonunda, modası geçmiş, verimsiz bir ödeme sisteminin kurbanı olmanız, karmaşık ve kafa karıştırıcı geri ödeme gereksinimlerini ve aşırı çalışmış, kötü eğitimli sağlık sigortası çalışanlarının kurbanı olmanız muhtemeldir. Bir tazminat ödeme kararına nasıl itiraz edileceğini bilmek, akıl sağlığınızı ve finansal sağlığınızı korumanın anahtarıdır.

Kapsam Ayrıntılarınızı Bilin

Sağlık kapsamınızın ayrıntılarını bilmenin yerini tutamaz. Gayri resmi olarak “Obamacare” olarak adlandırılan Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası sağlık sigortası politikaları için asgari standartlar oluştururken, fayda seçiminize, maksimum teminat sınırlarına, kesintilere, ortak ödemelere ve sağlayıcıların bulunmasına bağlı olarak bireysel politikalar arasında büyük farklılıklar bulunmaktadır..

Bir Talep Ödeme Kararına İtiraz Etmek İçin Gerekli Bilgiler

Tipik olarak, bir talebin ödenmediğini veya tam olarak ödenmediğini gösteren ilk belirtiniz doktor, hastane veya diğer sağlık uzmanlarından bir telefon görüşmesi veya faturadır. Sağlayıcıya yanlış ödeme yapılmış olması, yükümlü olduğunuz anlamına gelmez, bunun yerine politikanızın sağlanan hizmetleri kapsadığından emin olmak için talebin ayrıntılarını incelemeniz gerektiği anlamına gelir..

Bundan kaçınabiliyorsanız, sigorta şirketi ile sağlayıcı arasında, sağlayıcının aldığı ödeme tutarı hakkında bir tartışma yapmayın. Geri ödemeler, sağlayıcı ve sigorta şirketi arasında ayrı bir sözleşmeye tabidir - tek amacınız sunulan hizmetin politikanız kapsamında olmasını sağlamaktır.

Araştırmanız, sağlık sigortası poliçenizi ve aşağıdakileri içeren hükümlerini tam olarak anlamanızla başlamalıdır:

Kapsanan Kişiyi Tanımlayın. Sağlık sigortası poliçesi kapsamında sağlayıcının hizmetlerinin alıcısı mıydı??
Politika Ayrıntılarınızı Bilin. Sigorta poliçeniz ve grup numaranız nedir? Politikanız, hizmet sunulduğu sırada yürürlükte miydi? Primleri vadesi geldiğinde ödediniz mi? Başka bir deyişle, sağlık sigortanız iyi durumda mı??
Prosedürün Kapsanıp Onaylandığını Onaylayın. Prosedür, politika şartlarında açık veya dolaylı olarak ele alındı mı? Ön izin veya ikinci bir görüş gerekli miydi? Eğer öyleyse, gereksinimleri karşıladınız mı? Uyumluluğunuzu kanıtlayan belgeleriniz var mı?
Ödenmesi Gereken Ödemeleri veya Eş Ödemeleri Ödeyin. Sonuçlarınız nelerdir? Copay'ınız ne kadar? Sağlayıcıya sizden gereken ortak ödemeleri yaptınız mı? Ödemenizle ilgili kanıtınız var mı? Politika sahipleri genellikle politika maksimumları karşılanana kadar genellikle paylaşılan bir ödeme sorumluluğu olduğunu unutur.
Sağlayıcının Ağın İçinde mi Ağ Dışında Olduğunu Onaylayın. Sağlık sigortası şirketleri genellikle sigortacının poliçe sahiplerine belirlenen hizmetler karşılığında belirli ödemeleri kabul etmeyi kabul eden sağlayıcıların kapalı panellerini tutarlar. Panelin tüm üyeleri “ağda” kabul edilir. Ağda olmayan sağlayıcıların sigorta şirketinin sunduğu ücreti kabul etmeleri gerekmez ve hastalara ağdaki sağlayıcılardan daha fazla ücret alabilirler. Ağ dışı sağlayıcı ile fiyatlar üzerinde anlaşmaya varılamamasının bir sonucu olarak, sağlık sigortacıları ödeme yükümlülüklerini sabit bir dolar tutarıyla veya ücretlerin düşük bir yüzdesi ile sınırlayarak ücret ve sigortacı arasında herhangi bir açık bırakarak hasta ve sağlayıcı arasında ödenecek ödeme. Bilmeden ağ dışı bir sağlayıcı kullanmak, sigorta şirketleri ile sigortalılar arasında büyük bir çatışma nedenidir..
Politikada Detaylandırılan İtiraz Prosedürünü Anlayın. Sağlık sigortası poliçenizde, genellikle ayrıntılı formlar, telefon numaraları ve web siteleriyle reddedilen bir talebin nasıl sorgulanacağını açıklayan eksiksiz bir bölüm vardır..

Bu işlemi tamamladıktan sonra, poliçenizi sigorta temsilcisi ile görüşmeye hazırsınız. Hak sahibi olduğunuz hizmetleri bilmek, sigortacının pozisyonlarını yeniden gözden geçirmesi için önemli bir adımdır.

Talep Ayrıntılarınızı Bilin

Sağlık sigortanız, size sağlık sigortası poliçeniz kapsamında olabilecek tıbbi hizmetler için her fatura aldığında size bir fayda açıklaması (EOB) gönderecektir. EOB, hizmet için ne kadar faturalandırıldığınızı, sigorta şirketi tarafından sizin adınıza ne kadar ödendiğini, ödeme sorumluluğunuz olan faturanın kalan tutarını ve sigorta şirketinin kararlarının ardındaki nedenleri ve hesaplamaları anlamak için gereklidir..

Sağlık sigortanızla temasa geçmeden ve bir itirazda bulunmadan önce EOB'yi dikkatlice okumalısınız. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, sağlayıcı genellikle sigortacının iddiayı yargılaması için gerekli tüm bilgileri veremez veya tıbbi teşhis kodlarını yanlış uygulayarak iddianın reddedilmesine veya yanlış tutarın ödenmesine yol açar. Örneğin, hamilelikle ilgili durumlar için faturalandırılan erkekler veya prostat problemleri için kadınlar nadir değildir. EOB'yi inceledikten sonra, sigorta şirketine uygun kodların ve formların sağlandığından emin olmak için sağlayıcıyı arayın.

Şirketinizin insan kaynakları departmanıyla (çalışanları için bu tür konuları ele alan bir işverene sahip olacak kadar şanslıysanız) veya sağlık sigortacısıyla temasa geçmeden önce, ördeklerinizin arka arkaya bir sabrın ötesinde olması gerekir. ve Alaska futbol annesinin belirlenmesi.

Politika ayrıntılarınıza ek olarak ihtiyacınız olan bilgiler EOB'de bulunabilir ve şunları içerir:

Talep Numarası. Her talebe, talep bilgi sistemine yerleştirilebilmesi için benzersiz bir numara atanır. Bu numara olmadan hak taleplerini bulmak mümkün olmakla birlikte, konuşmanız gereken müşteri hizmetleri temsilcisi (CSR) için çok daha zor ve zaman alıcıdır. KSS'nin yanınızda olmasını istersiniz, bu yüzden işini olabildiğince kolay hale getirin sizin yarar.
Sağlayıcı Ayrıntıları. Hak talebi ihtilaf konusu olan tıbbi sağlayıcının adını, adresini ve telefon numarasını alın. Sağlayıcı, bir bireyden ziyade bir şirket veya belki de tedavi eden hekimin profesyonel şirketi olabilir. Ödemeye itiraz edilen kuruluşu tanımlamanız gerekir.
Hizmet Tarihleri. Bazı hizmetler birkaç ziyaret veya gün içinde sağlanır, ancak tek bir hizmet olarak faturalandırılır. Talebin sorgulandığı hizmet tarihlerini bildiğinizden emin olun. Referans olarak, talebin sigorta şirketi tarafından sigorta şirketine sunulduğu tarihi bilmek de yararlıdır.
Sağlayıcının Ağ Durumu. Birçok ödeme anlaşmazlığı, ağda olup olmadığına bağlı olarak bir sağlayıcı tarafından ücretlendirilen ve bir sağlayıcıya ödenen farklı tutarlar nedeniyle ortaya çıkar. Sigortacının basılı materyalleri genellikle güncel değildir ve sağlayıcının doğru ağ durumunu yansıtmayabilir. Sağlayıcının durumunu belirlemek genellikle sizin sorumluluğunuzdadır, bu nedenle bir sağlayıcıyla randevu ayarlarken ilk sorunuz her zaman ağ durumunu doğrulamak olmalıdır. Sigortacının, tedavi gördüğünüz tarihte veya öncesinde ağ içi sağlayıcılar listesine sahipseniz, itirazınız çok daha güçlü olacaktır. Bu kanıtlardan yoksun, neden sağlayıcının bir ağ sağlayıcı olduğuna inanmak için mantıklı bir nedeniniz olduğunu ve tedavi edilmeden önce ağ durumundaki bir değişiklik hakkında bilgilendirilmediğinizi göstermelisiniz.

Sağlık Sigortası Talebinin Ödenmesi

1. Gayri resmi olarak Talep Ödemesine İtiraz

İşyerinizde sosyal haklar yöneticiniz varsa, inkar mektubunu kendinize götürün ve durumu açıklayın. Yönetici, talebinizin neden reddedildiğine ilişkin cevaplara sahip olabilir. Mantıklı bir neden bulunamazsa, yönetici sigorta şirketini sizin için arayabilir. Değilse, muhtemelen nasıl ilerleyeceğiniz konusunda profesyonel tavsiye verilecektir..

Hak talebine itirazda bulunuyorsanız, sigortacıyı arayın ve politikanız için KSS ile görüşün. Sigorta şirketinde görüştüğünüz kişilerin veya kişilerin adlarını ve telefon numaralarını yazın; geri aramak zorunda kalırsanız, bekleme süresini kısaltacak ve aynı bilgiyi yeni bir kişiye tekrarlamaktan kaçınacaksınız..

KSS'nin bilgi toplaması ve hayal kırıklığına rağmen nazik olmanız gerektiği için ilk çağrıda uzun süre beklemeye hazırlıklı olun. Hak talepleri temsilcileri gün boyu öfkeli ve gergin politika sahiplerini ele alıyor ve sessiz, makul bir talebi takdir edecekler. Birçok sigorta şirketi, müşteri hizmetleri temsilcilerinin şerefiye ve gelecekteki anlaşmazlıkların maliyetlerini azaltmanın bir yolu olarak belirli dolar tutarlarına kadar ödemeleri ayarlamasına izin verir.

Umarım, CSR görüşmeniz sırasında karşılaşabileceğiniz sorunları hızla çözebilir. Bununla birlikte, KSS'niz işbirliği yapamıyorsa veya istediğiniz çözümü sağlayamıyorsa, resmi bir şikayet haline gelmeden önce konuyu çözme yetkisi daha yüksek olan amiri ile görüşün..

Aramanın tarihi ve saati, konuştuğunuz kişilerin adları ve tartışılanlar da dahil olmak üzere, sağlayıcı ve sigorta şirketi ile yapılan tüm telefon görüşmeleri hakkında not aldığınızdan emin olun. Her şeyin potansiyel bir dava ve halkla ilişkiler felaketi olduğu sigorta dünyasında, dokümantasyon önemlidir. Konuştuğunuz kişi bir düzeltme veya ücret yazmayı teklif ederse, onlardan sözlerini, e-posta yoluyla yazılı olarak onaylamalarını isteyin. Bunu yapmak istemiyorlarsa, e-postalarını isteyin ve onlara anlaşmayı anladığınıza dair bir onay gönderin.

2. Talep Ödemesine Resmi Olarak İtiraz

Konuyu gayri resmi olarak çözemezseniz, daha önce gözden geçirdiğiniz sigorta poliçesinde açıklanan süreci izleyerek resmi bir yazılı itirazda bulunmanız gerekir. Sigorta şirketinin mektubuna, hak talebinin ayrıntılarını ve CSR ile yapmış olduğunuz önceki görüşmeleri ekleyin. Mektubunuzu imzalayın ve dosyalarınız için bir tane saklayın ve ABD Posta Servisi aracılığıyla kayıtlı bir kopyasını sigorta şirketinize gönderin..

Ayrıca, sigorta şirketinin başkanına ikinci bir kopya gönderin. Mektubunuz cumhurbaşkanının dikkatine açık olduğu sürece talep itirazını gönderdiğiniz adresin aynısını kullanabilirsiniz. Başkanın temyizinize kişisel olarak müdahale etmesi olası olmasa da, iddianızı ele alan herkes konuyla ilgili potansiyel ilgisini bilecek ve uzun süren bir anlaşmazlığın hoş olmayan sonuçlarından kaçınmaya çalışacaktır..

Sigorta şirketleri büyük bürokratik kuruluşlardır, bu nedenle cevap almak genellikle mektubun alınmasından 7 ila 10 gün sonra sürer. İki hafta içinde bir kişi almadıysanız, birincinin ayrıntılarını ve daha önce yazıştığınız ve yok saydığınız gerçeğini tekrarlayan ikinci bir mektup yazın. Sigorta komisyonuna geçmeniz gerekiyorsa, yazışmalarınızın kopyalarına sahip olmak faydalı olacaktır..

3. İtirazın Devlet Sigorta Komisyonu'na iletilmesi

Sorunu sigorta şirketindeki memnuniyetinize göre çözemiyorsanız, bir sonraki adım, devlet sigortası komisyoncunuzdan anlaşmazlığınızı bağımsız olarak gözden geçirmesini istemektir. Bu adım genellikle sağlık planınızın iç itiraz sürecinden geçtikten sonra atılır. Ancak, temas kurmayı denedikten sonra iki hafta içinde sigortacıyı duymazsanız, sigorta komisyonuna başvurun.

Sorunu çözmek için önceki çabalarınızın tüm belgelerini ve notlarını eklediğinizden emin olun, örneğin:

Sağlık sigortanız
Sağlık planınızdan EOB'lerin ve inkar mektuplarının kopyaları
Siz ve sağlık planınız arasında veya sağlık uzmanınız (doktorunuz, hastaneniz veya laboratuvarınız gibi) ve sağlık planınız arasındaki yazışmaların kopyaları
Sağlık planınızla konuşmaların ayrıntılı notları

Sigorta şirketleri genellikle tazminat talepleri hakkında sigorta komisyoncularına cevap vermeyi sevmezler; özellikle şirketin oran artışları için onay istemesi durumunda halkla ilişkiler kötüdür. Bununla birlikte, iletişim kurduğunuz tüm sigorta şirketi veya devlet sigortası komisyonu çalışanları ile görüşmelerinizde ve iletişimlerinizde nazik olmanız önemlidir..

Sigorta komisyonu şikayetinizi çözemez ve sigortacıyı lehinize karar vermeye zorlayamaz. Bununla birlikte, sigorta şirketine talebinizin geçerliliği hakkındaki duygularını bildirebilir. Komisyonun olağan süreci, şikayetiniz hakkında bilgi isteyen sigortacı ile iletişime geçerek sigortacıya komisyonun dikkatini çektiğini bildirmektir..

Birçok eyalette, sigorta oranlarındaki artışlar, oluşturulmadan önce sigorta komisyonunun onayına tabidir. Komisyonlar ayrıca haklı olduklarında sigortacılara da para cezası verebilir. Sonuç olarak, sigortacılar resmi şikayetler veya sigorta komisyonu ile temas kurulmadan önce poliçe sahipleriyle sorunları çözmeye çalışırlar..

4. Özel Avukatla Sigortacıya Karşı Dava Açma

Son çare olarak, sigorta şirketine karşı bir tazminat ödememesi nedeniyle dava açabilirsiniz. Ancak, bu adımı ancak gerçeklerin sizin tarafınızda olduğundan kesinlikle eminseniz ve ilgili paranın bir davanın masrafını ve kişisel maliyetini haklı çıkaracak kadar önemli olması durumunda atmalısınız..

İtiraz prosedürünü izlediyseniz ve devlet sigortası komisyonuna memnuniyet almadan şikayette bulunmuşsanız, bir davaya devam etmek isteyip istemediğinizi düşünmelisiniz. Sigorta şirketlerinin derin cepleri var ve çok sayıda avukat tutuyorlar. Bir takım elbise kazanma veya önemli bir çözüm alma olasılığı çok düşüktür, bu yüzden devam etmeden önce yasal işlemin sonuçlarını anladığınızdan emin olun..

Ödenmemiş Bir Talep Kredinizi Etkileyebilir

Borçlu olunan tutar veya sorumlu tarafın kimliği ihtilaflı olsa bile, sağlayıcıya ödeme yapılmamasının bildirilirse kredi puanınız üzerinde olumsuz etkileri olabileceğinin farkında olmalısınız. Tahsilat ajansı hesaplarının yarısından fazlası ödenmemiş tıbbi faturalarla ilgilidir. Ekonomik zamanların bir sonucu olarak, sağlayıcılar, özellikle hastaneler, ödemenin nedenine bakılmaksızın, ödenmemiş hesapları borcu bir kredi raporlama kuruluşuna bildirmesi muhtemel bir tahsilat acentesine çevirmeye daha yatkındır. Hak talebine itiraz etseniz bile, sağlayıcıya ödeme yapmanın kredi puanınızı korumak için faydalı olup olmadığını göz önünde bulundurmanız gerekir..

Neyse ki, H.R. 2086 tarihli Tıbbi Borç Sorumluluk Yasası, Temsilciler Meclisi'nde 2011 yılında yürürlüğe girmiştir. Bu, temyiz halindeki faturanın ödenip ödenmeyeceği ikilemini ortadan kaldırabilir. Faturaya göre, ödeme veya ödeme yapıldıktan sonraki 45 gün içinde 2.500 $ veya daha düşük tıbbi borçlar kredi raporunuzdan kaldırılacaktır. Umarım, bu tasarı 2013 yılında Kongre tarafından kabul edilecektir..

Son söz

Bir politikada ödediğiniz kapsamı elde etmek bazen uzun ve sinir bozucu bir konudur. Ancak yukarıdaki adımları özenle takip ederek, kapsamlı gecikmeler ve kişisel sıkıntı olmadan lehinize bir karar alma olasılığını artırabilirsiniz..

Sağlık sigortası tazminat taleplerini karşılamada zorluk mu yaşıyorsunuz? Sonuç neydi?